2013 年，世界权威的学术期刊之一 Sclence 将肿免疫治疗列入年度十大科技突破，因其卓越的疗效和创新性，预示其为攻克恶性瘤带来曙光。肿瘤免疫疗法的出现，改变了很多晚期肿瘤患者的命运，为晚期癌症患者带来了长期生存的最大可能，为肿瘤患者带来了 " 治愈 " 的希望。
但是肿瘤免疫治疗有哪些相关的不良反应呢 ?与传统化疗带来的不良反应相比，它的发生率高吗 ? 出现不良反应时该如何进行管理呢 ?
本期专家讲堂，春雨医生特邀复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师孙思，为大家带来专题讲座——肿瘤免疫治疗相关不良反应管理及输注事项：
肿瘤免疫治疗有哪些相关的不良反应
在回答这个问题之前，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师孙思医生在直播先介绍了为何会产生免疫相关的不良反应：
免疫相关不良反应 ( irAEs ) ：通过以 CTLA-4 和 PD- ( L ) 1 为靶点的免疫检查点阻断剂使用，产生了一系列因免疫细胞 ( 尤其是 T 细胞 ) 组织浸润而导致的独特的毒性反应。
通俗的讲，我们过度活化的免疫细胞有些 " 敌我不分 "，会误伤一些友军。从而导致机体产生自身免疫损伤。
它的表现多种多样，涉及全身多系统：
皮肤：瘙痒、皮疹、白癜风、剥脱性皮炎
消化道：腹泻、腹痛、便血、体重减轻、发热、呕吐
内分泌：下丘脑炎、垂体、甲状腺、肾上腺功能异常
肝脏：转氨酶升高、肝炎
肺炎 : 呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热等
免疫系统：畏寒、发热、肌肉酸痛等流感样症状
其他少见毒性：神经毒性、血液毒性、肾脏毒性、心脏毒性、眼毒性等
肿瘤免疫治疗VS传统化疗
对很多肿瘤患者来讲，面临两种治疗方法时，哪个更安全是他们关心的。在本期专家讲堂中孙主任也对此问题做出了解答：
整体发生率
与化疗引起的不良反应相比，irAEs 整体发生率较低，耐受性较好。一项荟萃分析，共纳入了 20 项随机对照研究，包含 10794 例患 5 种不同肿瘤的患者，比较免疫检查点抑制剂与化疗或其他联合方案治疗的不良事件发生相对风险。研究旨在对免疫检查点抑制剂治疗所引起的致死性毒性、不良事件和停药不良事件风险进行定量风险。
不良反应发作时间
与化疗相比，免疫治疗所引起的免疫相关不良事件可能存在延迟发作，且持续时间较长。
发生机制及发生模式
由于免疫疗法作用机制与传统化疗不同，因此，这种疗法会引起独特的治疗反应以及相应的不良反应；免疫疗法所导致的不良反应与传统化疗药物所导致的不良反应存在本质的不同。
出现不良反应时该如何进行管理
孙思主任在直播中强调，需要患者对自身状况进行敏锐的判断，做到早识别、早干预。
除此之外 irAEs 的早期诊断和适当管理至关重要。其中包括积极预防、基线评估、早期发现、及时治疗、动态监测「五位一体」，任何一个环节都应当引起足够重视。
启动免疫检查点抑制剂治疗前的评价、检查和常规筛查：
特定状况下，某些检查可能无法进行。除非检查有明确证据需要进行，否则遵循医嘱。
a、如果患者发生了 irAEs 并需要免疫抑制剂干预，包括激素和抗 TNF- α 抗体。
b 、心脏毒性非常罕见，这些检查的成本 - 效应不高，并不是常规的检查项目。肌钙蛋白只需要检测基线水平，随访期间不作为常规检查项目。如果怀疑有心肺症状，推荐重复检查脑钠肽和肌钙蛋白。
c、肺部毒性也比较罕见，推荐在治疗前对既往有肺部疾病的患者进行 PFTs 和 6MWTs 检查，例如 COPD、间质性肺病、结节病和肺纤维化，没有必要在所有患者中进行这两项检查。
ACTH, 促肾上腺皮质激素 ; CBC, 全血细胞计数 ; CMP, 全代谢指标检查; CMV, 巨细胞病毒 ; CK, 肌酸激酶 ; ECG, 心电图 ; HbA1c, 糖化血红蛋白 ; HBsAg, 乙肝表面抗原 ; HBsAb, 乙肝表面抗体 ; HBcAb, 乙肝核心抗体 ; HCAb, 丙肝抗体 ; HIV, 人类免疫缺陷病毒 ; PFTs, 肺功能检查 ; TSH, 促甲状腺激素 ; T4, 甲状腺素 ; 6MWT, 六分钟步行试验。
当患者给药后，出现以下不适症状需及时报告医生：
新出现的咳嗽或者咳嗽加重；
胸痛；
呼吸短促；
有腹泻或严重腹痛；
黄疸；
严重恶心或呕吐；
或容易擦伤或出血；
异常头痛；
极度虚弱；
头晕或昏厥；
或视力改变；
出现甲亢或甲减的症状和体征等
直播答疑
Q1: 免疫治疗是否需要做基因检测
对于肺癌患者来说，需要做基因检测。通过基因检测，医生能给发现与肺癌发生相关的多种突变基因或阳性基因。而针对这些不同种类的突变基因或阳性基因，有各自不同的药物。
Q2: 主任好，肿瘤免疫治疗 PD_1 治疗 信迪利单抗 和中药有冲突吗？我想带家人免疫治疗间歇期看中医
一般不反对进行中医治疗。需注意的是中药的应用，建议不使用毒性比较大的抗肿瘤中药，会导致肝功能的受损。建议使用一些调理型的中药，例如调节胃口的中成药。
Q3: 主任，肿瘤免疫治疗不发烧说明没效果吗？
发热不是免疫治疗的一个常见反应；不发烧不代表没有效果。
Q4：主任好，食管肿瘤术前免疫治疗，术后又做 1 个疗程治疗，现在就是容易咳嗽，这个是正常情况吗？
需要结合胸部 CT 进行判断，如果没有炎症可以进行中医药的一些调理或者食疗。不少患者术后会有一些非特异性的症状，也是比较常见的。
图源：PPT 截图
参考文献：
王雅坤 , 张小田 . 免疫检查点抑制剂的毒性风险分析 . 临床肿瘤学杂志 , 2017, 53: 7.
